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2025「一路新疆」西域文化之旅 線上報名表
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2025「一路新疆」西域文化之旅 線上報名表
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您想要參加的梯次：（每人僅限報名一個梯次，請勿重覆報名）
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第一梯次：6月22日~7月1日(共十天九夜)
第二梯次：7月20日~7月28日(共九天八夜)
姓名
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英文姓名(需與護照相同)：
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性 別
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生理男
生理女
出 生 年 月 日
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身分證證號
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護照證號(如辦理中請寫辦理中)
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護照有效日期(如辦理中請寫辦理中)
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台胞證證號(如辦理中請寫辦理中)
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台胞證有效日期(如辦理中請寫辦理中)
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台胞證簽發次數（資訊位置如下方樣式，如辦理中請寫０）
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學校名稱
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系所
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年級
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電話
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手機
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Email（請填寫個人常用電子信箱）
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請問本次是否邀請同學同行
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否
是
請填寫同行同學的姓名：
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通訊地址
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緊急連絡人姓名(須為監護人)
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與學生關係(須為監護人)
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緊急連絡人電話(須為監護人)
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緊急連絡人EMAIL(須為監護人)
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身高
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體重
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血型
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飲 食 習 慣
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葷食
素食
特殊飲食習慣
請填寫您的特殊飲食習慣
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請問是否有特殊疾病或慢性病：
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良好
有特殊病史
請填寫疾病名稱
是否曾去過大陸？
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否
是
請填寫曾到訪省份或城市名稱
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是否曾參加過協會的活動？
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否
是
請填寫曾參加過的活動：
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社團經歷
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獲獎紀錄
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專長與興趣
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從何得知活動訊息
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學校公告
網站搜尋
朋友推薦
其他
請填寫得知活動訊息的方式:
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